ケアプラン(介護サービス計画書)とは？「作成方法」や「作成時の注意点」を業界関係者が解説

要介護認定を受けた場合、要介護度に応じて介護保険制度のサービスを受ける事が出来ます。しかし、実際にサービスを受ける前にはケアプラン(介護サービス計画書)を作成しなければなりません。ケアプランとは、介護サービスの内容を決める為の重要な計画書です。
介護サービスを受ける為には、ケアプランについて理解する必要がありますが、専門用語が多い為、聞き慣れない方にとっては、理解が難しい場合もあります。

そこで今回は、ケアプランの概要、作成方法や作成時の注意点までわかりやすく解説します。是非、介護保険サービスを利用する際の参考にしてください。

ケアプランとは何か？

ケアプランとは、高齢者本人や家族の状況・環境を踏まえて介護の課題と方針を決定し、具体的にどういったサービスを提供するのかをまとめた計画書です。介護サービス計画書とも呼ばれています。

ケアプランを作る目的は？

ケアプランは、高齢者一人ひとりに求められる課題を総合的に判断し、自立した生活のために必要だと思われるサービスを提供するために作成されます。

ケアプランは誰が作成するのか？

ケアプランは、通常ケアマネジャーが作成します。施設サービス計画書の場合は、入所する施設のケアマネジャーが作成する事が一般的ですが、サービスを受ける高齢者本人や、その家族が作ることも出来ます。自分で作るケアプランを「セルフケアプラン」「セルフプラン」等と称します。しかし、ケアプランの作成には専門的な知識が要求されるうえに、サービス事業者との折衝や点数計算等も必要です。そのため、専門家であるケアマネジャーに依頼する事をおすすめします。

ケアプランの種類を紹介

ケアプランには、利用者の要介護度や必要なサービスに応じて「居宅サービス計画書」「施設サービス計画書」「介護予防サービス計画書」の3種類があります。

居宅サービス計画書

居宅サービス計画書は、要介護1～5の認定を受けた人のケアプランです。
在宅で介護サービスを受ける人の計画については、以下の4種類があります。

●訪問サービス
●通所サービス
●短期入所サービス
●その他のサービス

それぞれのサービスについて解説します。

訪問サービス

訪問サービスは、ヘルパーが訪問して食事の介助をしたり、寝たきりの人の為に入浴の介助をします。訪問看護や訪問リハビリも訪問サービスの一部です。

通所サービス

通所サービス（デイサービス・デイケア）は高齢者本人がデイサービスセンター等へ行き、日帰りで食事や入浴、リハビリをします。通常、送迎も事業者が行います。

高齢になって自宅に引きこもることが多くなると、認知症のリスクが高まります。通所サービスで様々な人と触れ合い、体を動かす事によって、認知症の進行を遅らせることが期待できると共に、介護を担当している家族の負担を軽減する事にもつながります。

短期入所サービス

短期入所サービスは、一時的に外部施設へ滞在する事です。自宅で介護を行っている家族の都合等で、一時的に在宅介護が出来なくなる場合等に利用されます。

その他サービス

その他サービスの一つは、福祉用具のレンタル利用・購入費用の支給です。車いすや歩行器、介護用ベッド等のレンタル・購入が対象となります。

また、介護のための住宅改修費の支給も、その他サービスに含まれる内容です。転倒防止の為に廊下や浴室に手すりを設置、車いすでの移動をスムーズにするための段差解消等が該当します。

施設サービス計画書

居宅サービス計画書と同じく要介護1～5の認定を受けた人のケアプランですが、施設サービス計画書は、施設に入所する場合の計画書です。以下3つの施設へ入所する際に必要となります。

●介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
●介護老人保健施設
●介護医療院（介護療養型医療施設）

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）は、「特養」と呼ばれています。介護が常時必要で、在宅での生活が困難になった人が入所する施設です。原則的に要介護度3以上の人が入居する事が可能です。比較的費用が安く入所希望者が多い為、入所までしばらく待機しなければならない事もあります。長期入所が前提になります。

介護老人保健施設

介護保険老人施設は「老健」と略されます。要介護1以上で、在宅復帰を目指している人が対象の施設です。例えば、骨折等の大きな怪我をしているものの、入院治療が必要とまではなっていない高齢者が「日常生活の介助を受けながらリハビリを行う」場所です。

入所期間は原則として3カ月〜6カ月程度で、入院治療が必要になった場合は退所しなければなりません。

介護医療院（介護療養型医療施設）

介護医療院は2018年に法律で定められた施設で、介護療養型医療施設に代わって設置されました。長期的な医療と介護の両方が必要な高齢者の為の施設です。今までは、介護を行う施設と医療を行う施設は分けられていましたが、介護医療院では要介護の高齢者が医療的ケアを受けながら生活する事が出来ます。

介護予防サービス計画書

介護予防サービス計画書は、要支援1または要支援2の認定を受けた高齢者の為のサービス計画書です。

具体的な介護予防サービスとしては、「ヘルパーに自宅に来てもらって料理や掃除等の家事をしてもらう」「デイサービスに通ってリハビリをする」等です。一般的には地元の地域包括支援センターが作成します。

ケアプラン作成の流れを紹介

ケアプラン作成の流れと、原案の作成内容について解説します。
ケアプランは、ケアマネジメントプロセスと呼ばれる以下7つの手順に沿って作成します。

1:窓口に相談

介護の必要性を感じた場合、まずは介護認定を受ける事が必須となります。市区町村の窓口(市役所・区役所の介護課・福祉課)やお近くの地域包括支援センターに相談してください。相談内容に基づいて、居宅介護支援事業所からケアマネジャーが派遣されます。ケアマネジャーは高齢者本人が選ぶ事も可能です。

→お近くの地域包括支援センターのご連絡先を調べたい方
※都道府県内の地域包括支援センターの電話番号となりますので、市区町村の担当課への連絡が必要になる場合は、「お住いの地域」の地域包括支援センターのお電話番号を聞いてください。

2:ケアマネジャーとの打ち合わせ・調査

ケアマネジャーが決まると、まず電話や対面で相談し、次に自宅にケアマネジャーが訪れて詳しい調査が行われます。介護の現場では、

最初の電話・対面での打ち合わせを「インテーク」
自宅を訪問しての詳しいヒアリングや調査を「アセスメント」と呼びます。

アセスメントでは、高齢者本人の身体状況、家族の状況、住環境がチェックされます。この時の打ち合わせによってケアプランが決まる為、尋ねられた事には正直に答え、こちらからの要望も遠慮する事なくはっきりと伝えましょう。

3:ケアプラン原案の作成

ケアマネジャーは、アセスメントに基づいてケアプランの原案を作成します。原案の作成は、介護サービスに応じて介護事業者を選定し、サービス内容や金額等を決定します。

<h4>ケアプラン書類の記載内容</h4>
居宅サービスにおけるケアプランの書類は、「第1表～第7表」の内容を作成します。

第1表:住宅サービス計画書(1)	高齢者本人の基本情報、利用者及び家族の課題、 総合的な援助の方針を記載
第2表:住宅サービス計画書(2)	高齢者本人の課題・目標・援助内容の記載
第3表:週間サービス計画表	高齢者本人の介護サービスを組み合わせた1週間のスケジュールの記載
第4表:サービス担当者会議の要点	サービス担当者会議で話し合った課題・内容・結論を記載
第5表:居宅介護支援経過	高齢者本人とケアマネジャーの相談内容を記載
第6表:サービス利用票（兼居宅（介護予防）サービス計画）	介護サービスを提供する事業所のサービス内容・スケジュールを記載
第7表:サービス利用票別表	1ヶ月当りの事業所が提供するサービス内容・費用を記載

上記7枚の書類を作成していく中で、「第1表・第2表・第3表・第6表・第7表」の5枚の
書類を「高齢者本人とその家族、事業所、ケアマネジャー」で共有します。
また、「第4表と第5表」はケアマネジャーのみが所有する書類である為、「高齢者本人とその家族、事業所」へ交付されません。

4:サービス担当者会議

ケアプランの原案を作成したら、「ケアマネジャー、高齢者本人とその家族、介護サービスを提供する事業担当者」で会議を行います。サービス内容の詳しい説明を受け、分からない事があれば質問して、修正して欲しい内容があれば伝えましょう。

5:修正プランの再提案・同意

サービス担当者会議で協議した内容を元に、必要であればプランを修正して再提案が行われます。問題が無ければケアプランは完成です。書類に署名（または記名）・押印する事によって、正式な承認となります。ケアプランは、高齢者本人や介護サービスを提供する事業者にも交付されます。

6:介護サービスの開始

契約が終わると、介護サービスの開始です。最初のうちは戸惑う事が多いかもしれませんが、疑問点や要望は率直に伝えましょう。

7:介護サービス実施状況のチェック・見直し

ケアマネジャーは原則として月に1回利用者宅を訪れて、介護サービスが適切に実施されているかチェックする「モニタリング」を行います。高齢者本人以外にも、サービスを提供している事業者と随時情報が共有されています。
高齢者本人の身体状況が変化した場合は、ケアプランの変更が必要です。

ケアプラン作成時の注意点

より良いサービスを受ける為に、ケアプラン作成の際には以下の点に注意する事によって、後のトラブルにならない様にしましょう。

1:自分の思いをはっきり伝える

ケアマネジャーは介護の専門家ですが、高齢者本人の状況を一番熟知しているのは勿論、自分自身です。その為、高齢者本人の意向が分からないと、ケアマネジャーは適切なケアプランを作成する事が出来ません。「どの様なサービスを望んでいるのか」「どの様な生活を送りたいのか」「どんな事に不安を感じているのか」等、自身の意思をケアマネジャーに正確に伝えましょう。

2:分からない事は遠慮なく尋ねる

介護については、難解な専門用語や法律用語が多くあります。介護保険制度の仕組みも複雑で、一般の利用者が簡単に理解する事が出来ないのは当然です。分からない事があれば、そのままにせず、遠慮なく尋ねてください。
また、出来ない事があっても恥ずかしがって隠したりせずに、率直にケアマネジャーへ伝える事は必須です。話しづらい事であれば、家族を通じて伝えても構いません。

3:状況に応じてプランを見直す

介護が必要な状況は時間が経過するにつれて変化します。状況が変化すれば、その旨を
ケアマネジャーに伝えて、サービス内容の変更を検討してもらいましょう。
基本的に、サービスプランは6カ月ごとに見直しが行われます。ヘルパーに来てもらう曜日の変更や、サービスの回数を増減させる軽微な変更の場合は、ケアプランの変更は必要ありません。

高齢者本人としては無理難題な事だと思い、意見や希望を伝える事に躊躇してしまう場合があるかもしれませんが、比較的簡単に要望を実現出来る事が多い為、気軽に相談してみましょう。

心託サービスはケアプランに関する全ての事に対応

介護保険サービスを利用する際に必要となるケアプランについて、ケアプランの種類や原案の作成手順、注意点を解説しました。

ケアプランには、居宅サービス計画・施設サービス計画・介護予防サービス計画の3種類があります。
施設サービス計画に基づき、老人ホームに入所する際には身元保証人が必要です。通常は配偶者や子供が身元保証人になるケースが多いですが、家族がいない場合は、他で保証人を探す必要があります。ですが、保証人探しが難航することも珍しくありません。身元保証人が見つからない場合におすすめしたいのが、「一般社団法人 終活協議会」が提供する「心託サービス」です。

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